目標(biāo)一：對(duì)病人識(shí)別的準(zhǔn)確性：
主要措施：
1、對(duì)手術(shù)、意識(shí)障礙、嬰幼兒、老年人、語(yǔ)言及聽(tīng)力障礙的患者使用腕帶，標(biāo)記患者的床號(hào)、姓名，以便于查對(duì)。
2、在進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)，必須嚴(yán)格落實(shí)三查七對(duì)制度，查對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。到患者床邊查對(duì)時(shí)必須患者或家屬應(yīng)答無(wú)誤后，方可操作。
3、查對(duì)患者姓名時(shí)，醫(yī)務(wù)人員要以詢問(wèn)患者叫什么名字為主，進(jìn)行雙向查對(duì)。
4、靜脈輸液時(shí)護(hù)士每更換一瓶液體，要告知患者輸入的液體及主要藥物，并記錄更換時(shí)間、滴速、簽全名；輸液結(jié)束后與患者或家屬共同核對(duì)，防止錯(cuò)輸、漏輸。
5、更換輸液瓶時(shí)，輸液瓶上粘貼的輸液卡先與床頭輸液卡核對(duì)床號(hào)、姓名、用藥是否正確，再詢問(wèn)患者姓名，最后把換上的與換下的輸液瓶再次核對(duì)床號(hào)姓名，共三次查對(duì)。
6、處置、用藥時(shí)護(hù)士應(yīng)用發(fā)散思維查對(duì)，即患者為什么用這種藥、為什么做這種治療或者用止痛藥哪里痛？用降溫藥---發(fā)熱嗎，以此識(shí)別患者與治療是否相符，提高識(shí)別患者的正確率。
7、抽血時(shí)，必須一次只能抽一人，操作完一人，再操作另一人，防止出錯(cuò)。給患者輸血時(shí)，做好輸血查對(duì)工作，到血庫(kù)取血時(shí)，護(hù)士與檢驗(yàn)人員認(rèn)真核對(duì)交叉配血結(jié)果，并簽字
8、輸血時(shí)，必須兩名護(hù)士或請(qǐng)醫(yī)生協(xié)助核對(duì)無(wú)誤并簽字，到患者床前與患者或家屬再核對(duì)患者姓名、血型，方可給患者輸血，并應(yīng)嚴(yán)密觀察有無(wú)不良反應(yīng)。
9、在進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)，護(hù)士必須向患者或家屬主動(dòng)進(jìn)行解釋，取得理解合作，并保證實(shí)施正確的操作，特別是進(jìn)行插尿管、胃管、靜脈留置針等操作時(shí)，更應(yīng)向患者或家屬解釋交待清楚，防止患者或家屬將管道自行脫出。
10、急診科收入病房的危重患者，手術(shù)室護(hù)士護(hù)送的手術(shù)患者，產(chǎn)房送病房的患者，護(hù)士必須及時(shí)迎接，認(rèn)真查體，做好交接記錄并簽名。
目標(biāo)二：提高用藥安全
主要措施：
1、藥房、藥庫(kù)做好效期藥品登記，確保藥品質(zhì)量，把好用藥的第一關(guān)；建立藥品調(diào)劑與用藥安全管理制度，開(kāi)展用藥咨詢，指導(dǎo)病人合理用藥；加強(qiáng)特殊藥品管理，收集上報(bào)藥品不良反應(yīng)；中西藥調(diào)劑嚴(yán)格執(zhí)行“四查”、“十對(duì)”制度。
2、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握患者所用藥物的劑量、用法、適應(yīng)癥、配伍禁忌；嚴(yán)格執(zhí)行《鄖縣中醫(yī)院關(guān)于加強(qiáng)重要注射劑臨床使用管理的規(guī)定》，合理使用重要注射劑；處方及醫(yī)囑字跡清晰、規(guī)范，以便于調(diào)劑師及護(hù)理人員辨認(rèn)。
3、建立病房藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規(guī)范制度。所有備藥每周核對(duì)、檢查并記錄，保持無(wú)變質(zhì)過(guò)期現(xiàn)象；毒、劇、麻醉藥做到專柜、專人管理，做好交接記錄；急救藥品用后及時(shí)補(bǔ)充，保證數(shù)量，班班交接，每月檢查并記錄。
4、氯化鉀和高濃度氯化鈉必須單獨(dú)存放，有醒目標(biāo)志（紅字）。
5、病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥嚴(yán)格分開(kāi)放置，一律盒裝存放，杜絕混放、亂放現(xiàn)象發(fā)生，外用消毒液必須用紅色筆明顯標(biāo)識(shí)，單獨(dú)存放，嚴(yán)防與液體混放。
6、處理醫(yī)囑時(shí)，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑必須與醫(yī)生核對(duì)清楚后方可執(zhí)行，使用以往未用過(guò)的新藥時(shí)注意看說(shuō)明書，掌握其作用、副作用、注意事項(xiàng)、防止漏做過(guò)敏試驗(yàn)而用藥。對(duì)于新藥特殊藥品要建立用藥前的學(xué)習(xí)制度。
7、病房建立重點(diǎn)藥物用藥后的觀察制度與程序，醫(yī)師、護(hù)師須知曉這些觀察制度和程序，并能執(zhí)行。
8、為患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的服務(wù)指導(dǎo)。
9、在下達(dá)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌。
10、進(jìn)一步完善輸液安全管理制度，嚴(yán)把藥物配伍禁忌關(guān)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，控制靜脈輸液流速，執(zhí)行對(duì)輸液病人最高滴數(shù)限定告知程序，預(yù)防輸液反應(yīng)。更換液體時(shí)，注意上下兩瓶之間有無(wú)不良反應(yīng)，必須觀察兩瓶液體在莫菲氏滴管混合后，無(wú)反應(yīng)時(shí)護(hù)士方可離去，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決。
11、嚴(yán)格執(zhí)行用藥規(guī)范管理制度，對(duì)使用易過(guò)敏藥物的患者做好用藥前后的告知程序，患者在皮試或注射后30分鐘內(nèi)不能離開(kāi)。
12、靜脈輸入特殊藥品時(shí)，應(yīng)懸掛“特殊藥品”警示標(biāo)記，以引起醫(yī)護(hù)人員及患者或家屬的注意。
13、各種體腔沖洗液在輸液架上掛牌提示。
目標(biāo)三：建立與完善在特殊情況下醫(yī)護(hù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。
主要措施：
1、緊急搶救急危重癥的特殊情況下，對(duì)醫(yī)生下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士必須向醫(yī)生復(fù)述，嚴(yán)格查對(duì)，無(wú)誤后方可執(zhí)行，同時(shí)做好記錄，保留安瓿，搶救結(jié)束后及時(shí)督促醫(yī)生補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑。
2、對(duì)接獲的口頭或電話通知或其他重要的檢查（如檢驗(yàn)危急值）結(jié)果，接獲者必須規(guī)范、完整地記錄檢查結(jié)果和報(bào)告者的姓名，并進(jìn)行確認(rèn)，及時(shí)通知醫(yī)生或有關(guān)人員，必要時(shí)在科室信息記事板上記錄提示。
3、醫(yī)護(hù)之間的學(xué)術(shù)問(wèn)題、工作問(wèn)題要在辦公室討論。
目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。
主要措施：
1、建立與實(shí)施手術(shù)前確認(rèn)制度與程序，術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作“標(biāo)示”，并主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與認(rèn)定，避免錯(cuò)誤的病人、錯(cuò)誤的部位、實(shí)施錯(cuò)誤的手術(shù)。
2、病區(qū)與手術(shù)室間交接核查：雙方確認(rèn)手術(shù)前準(zhǔn)備皆已完成，所需必要的文件資料與物品（如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等）均已備妥。
3、在手術(shù)、麻醉開(kāi)始實(shí)施前時(shí)刻，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士再執(zhí)行最后確認(rèn)程序后，方可開(kāi)始實(shí)施手術(shù)、麻醉。
目標(biāo)五：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。
主要措施：
1、確�；颊呖梢噪S手觸到呼叫器，患者“喚叫器”響時(shí),盡快作出回應(yīng)。
2、固定好床及輪椅。
3、床尾掛“防止跌倒”危險(xiǎn)標(biāo)記。
4、病歷上有記錄，提示患者有跌倒的危險(xiǎn)性。
5、必要時(shí)床兩邊要加床檔。
6、對(duì)認(rèn)知、感覺(jué)、活動(dòng)能力有障礙的患者，護(hù)士應(yīng)向患者交待如有需要協(xié)助，可使用呼叫器通知護(hù)理人員幫助。
7、協(xié)助大小便。
8、提供移動(dòng)幫助。
9、讓家屬陪護(hù)患者并交待有關(guān)事項(xiàng)，指導(dǎo)陪護(hù)者提供正確的陪護(hù)方法。
10、保持地面干爽:定時(shí)擦拭地面保持干爽，定時(shí)檢查床邊、洗手盆、廁所地面；用濕拖把拖地時(shí),在潮濕處放置防滑標(biāo)識(shí)，破損或不平的地面需要立即修補(bǔ)。
11、保持行人通道通暢:椅子、床、床頭柜、物品按規(guī)定放置,不要妨礙通道；患者的鞋需整齊放在床邊，勿妨礙通道；醫(yī)療儀器的電線需卷放好，以免松散垂在地上,拌倒患者；保持足夠的照明燈，廁所、走廊轉(zhuǎn)角有足夠的照明設(shè)備。
12、入院即日向患者及家人介紹入院須知及病室安全守則，請(qǐng)家人自備患者須使用的用品，如眼鏡、合適的鞋、助行器。
13、安排高危的患者鄰近護(hù)士站，以方便觀察。
目標(biāo)六：防范與減少患者壓瘡發(fā)生
主要措施：
1、患者住院期間積極消除誘發(fā)因素，護(hù)士工作中做到"六勤":勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤更換。每班切實(shí)落實(shí)防范措施,并對(duì)皮膚情況嚴(yán)格交接班。
2、避免局部組織長(zhǎng)期受壓：①有壓瘡危險(xiǎn)的患者建立翻身卡,定時(shí)翻身；②保護(hù)骨隆突出和支持身體空隙處；③正確使用器具。
3、避免摩擦力和剪切力的作用。
4、避免局部潮濕等不良刺激。
5、促進(jìn)局部血液循環(huán)：①對(duì)長(zhǎng)期臥床患者，每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)性和肌肉緊張，促進(jìn)肢體血液循環(huán)，減少壓瘡的發(fā)生；②經(jīng)常檢查受壓部位,定期為患者溫水擦浴。
6、改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，在病情允許情況下，給予高蛋白、高維生素飲食,以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力。不能進(jìn)食的患者，由靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。
7、入院時(shí)已發(fā)生壓瘡或估計(jì)壓瘡難以避免時(shí),進(jìn)行登記，填寫壓瘡管理上報(bào)表。
8、向患者及家屬介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及預(yù)防、治療護(hù)理的一般知識(shí)。
9、經(jīng)評(píng)估有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者，護(hù)士應(yīng)在床尾掛“預(yù)防壓瘡”標(biāo)志。
目標(biāo)七：主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件
主要措施：
1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療、護(hù)理差錯(cuò)事故登記、討論、報(bào)告制度。
2、醫(yī)院建立醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度和流程，并嚴(yán)格執(zhí)行。
3、發(fā)生醫(yī)療或護(hù)理差錯(cuò)事故，及時(shí)積極采取各種補(bǔ)救措施，防止情況繼續(xù)加重，同時(shí)啟動(dòng)相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，上報(bào)有關(guān)部門。
4、組織分析討論，查找原因，提出改進(jìn)措施，防止類似問(wèn)題發(fā)生。
目標(biāo)八：鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全
主要措施：
1、針對(duì)患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識(shí)的教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案的理解與選擇。
2、主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時(shí)。
3、教育患者在就診時(shí)應(yīng)提供真實(shí)病情、真實(shí)信息，并告知其對(duì)診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。
4、公開(kāi)本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑。
目標(biāo)九：嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生
1、制定并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必要的保障。
2、制定并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手術(shù)操作過(guò)程中使用無(wú)菌醫(yī)療器械規(guī)范，手術(shù)后的廢棄物應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。
3、組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》和《艾滋病防護(hù)條例》，完善職業(yè)暴露報(bào)告制度、職業(yè)暴露防范措施及職業(yè)暴露后具體的處理措施和程序。
4、護(hù)理操作過(guò)程中，要保證充足的光線，安全的操作環(huán)境，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，以防刺傷。盡快將用過(guò)的針頭或銳器扔進(jìn)耐刺的容器中；手持無(wú)針帽的注射器時(shí)，行動(dòng)要特別小心，以免刺傷別人或自己；操作后自己處理殘局。
5、禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套，一定要套回時(shí)，運(yùn)用單手套法。
6、禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器；禁止直接傳遞銳器物；禁止手持銳器物指向他人。
7、認(rèn)真落實(shí)洗手的規(guī)范操作，保證手部清潔衛(wèi)生，防止由于手處理不當(dāng)而引起交叉感染。
8、進(jìn)行各種操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌觀念，做好消毒隔離工作，防止院內(nèi)感染的發(fā)生。
9、加強(qiáng)無(wú)菌物品、一次性醫(yī)療用品、手術(shù)后廢棄物、病區(qū)醫(yī)療垃圾、生活垃圾的管理、嚴(yán)格按院內(nèi)感染管理要求，分別、分類處理，防止流入社會(huì)引起危害。
目標(biāo)十：建立臨床試驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制
主要措施：
1、檢驗(yàn)科應(yīng)根據(jù)醫(yī)院就醫(yī)患者情況，制訂出適合我院的危急值報(bào)告制度。
2“危急值”報(bào)告有規(guī)定的可靠途徑，檢驗(yàn)人員能為臨床提供咨詢服務(wù)，重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、病房等部門的急危重癥患者。
3、“危急值”項(xiàng)目根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括血鈣、血鉀、血糖、血?dú)�、白�?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、凝血活酶時(shí)間等。
4、對(duì)屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理規(guī)定，并認(rèn)真落實(shí)。
附件1
患者身份識(shí)別制度和程序
根據(jù)《2009患者安全目標(biāo)》考核要求，為完善護(hù)理安全管理制度，進(jìn)一步提高對(duì)患者識(shí)別的準(zhǔn)確性，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，至少同時(shí)使用二種患者識(shí)別的方法，不得僅以床號(hào)作為識(shí)別的依據(jù)。護(hù)理部制定腕帶標(biāo)識(shí)管理制度，各科室應(yīng)不斷完善腕帶管理流程和操作程序，嚴(yán)格按制度執(zhí)行。
腕帶標(biāo)識(shí)管理制度與操作程序
1、對(duì)于手術(shù)、昏迷、神志不清、無(wú)自主能力的重癥患者以及兒童等使用腕帶標(biāo)識(shí)，作為各項(xiàng)診療操作前辨識(shí)患者的一種方法。
2、在病房搶救室、手術(shù)室、急診搶救室等患者使用腕帶標(biāo)識(shí)，作為各項(xiàng)診療操作前辨識(shí)患者的一種方法。
4、急診、病房、手術(shù)室病人的轉(zhuǎn)科交接必須使用腕帶作為識(shí)別標(biāo)識(shí)。
3、腕帶上應(yīng)標(biāo)明患者的科室、姓名、床號(hào)、住院號(hào)、性別、診斷等，要求內(nèi)容清晰，項(xiàng)目規(guī)范。
4、對(duì)所需佩戴腕帶的患者入院后護(hù)士按操作規(guī)程給予佩戴腕帶，腕帶標(biāo)識(shí)準(zhǔn)確無(wú)誤，佩戴部位皮膚完整，無(wú)擦傷、手部血運(yùn)良好。
5、對(duì)佩戴腕帶的患者，醫(yī)護(hù)人員必須利用腕帶標(biāo)識(shí)進(jìn)行識(shí)別。
護(hù)理安全（不良）事件與隱患缺陷主動(dòng)報(bào)告制度
為了增強(qiáng)護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，減少護(hù)理缺陷的發(fā)生，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，特制定護(hù)理安全（不良）事件與隱患缺陷報(bào)告制度。
一、不良事件定義
指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理事故。為準(zhǔn)確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的內(nèi)涵，減少差錯(cuò)或事故這種命名給護(hù)理人員造成的心理負(fù)擔(dān)與壓力，科學(xué)合理對(duì)待護(hù)理缺陷，所以現(xiàn)以護(hù)理不良事件來(lái)進(jìn)行表述。
二、上報(bào)范圍
1、可疑即報(bào)：只要護(hù)士不能排除事件的發(fā)生和護(hù)理行為無(wú)關(guān)就報(bào)。
2、瀕臨事件上報(bào)：有些事件雖然當(dāng)時(shí)并未成傷害，但根據(jù)護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，再次發(fā)生同類事件的時(shí)候，可能會(huì)造成患者傷害，也需要上報(bào)。
三、上報(bào)程序
1、一般不良事件：當(dāng)事人應(yīng)立即口頭報(bào)告責(zé)任護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)，并及時(shí)采取措施，將損害減至最低。護(hù)士長(zhǎng)24小時(shí)內(nèi)填報(bào)《護(hù)理不良事件上報(bào)表》，并上報(bào)護(hù)理部。
2、嚴(yán)重不良事件：當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任或總值班人員，及時(shí)采取措施，將損害降至最低，必要時(shí)組織進(jìn)行全院多科室的搶救、會(huì)診等工作，同時(shí)匯報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等部門，重大事件的報(bào)告時(shí)限不超過(guò)6小時(shí)。當(dāng)事科室應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)填報(bào)《護(hù)理不良事件上報(bào)表》。護(hù)理部于搶救或緊急處理措施結(jié)束后立即組織人員進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)。
四、結(jié)果分析
不良事件上報(bào)后，由護(hù)理部組織多科室、多專業(yè)護(hù)理人員每月對(duì)上報(bào)的資料進(jìn)行分析討論，通過(guò)討論，制定整改措施，并組織全院護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格實(shí)施，消除護(hù)理隱患及缺陷。
五、免罰及獎(jiǎng)勵(lì)
1、對(duì)于主動(dòng)上報(bào)不良事件的科室或責(zé)任人，根據(jù)給病人造成的后果，經(jīng)護(hù)理部討論減輕或免于處罰。
2、對(duì)不良事件首先提出建設(shè)性意見(jiàn)的科室或個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。
3、對(duì)主動(dòng)上報(bào)不良事件的非責(zé)任護(hù)士給予獎(jiǎng)勵(lì)。
重點(diǎn)環(huán)節(jié)護(hù)理管理制度
（一）重點(diǎn)環(huán)節(jié)包括以下內(nèi)容：
1、重點(diǎn)環(huán)節(jié)：病人交接、病人信息的正確標(biāo)識(shí)、藥品管理、圍手術(shù)期、病人管道管理、壓瘡預(yù)防、有創(chuàng)護(hù)理操作、醫(yī)護(hù)銜接。
2、重點(diǎn)時(shí)段：午間、夜班、連班、節(jié)假日、工作繁忙時(shí)。
3、重點(diǎn)病人：疑難危重病人、新入院病人、手術(shù)病人、老年病人、接受特殊檢查和治療的病人、有自殺傾向的病人。
4、重點(diǎn)員工：護(hù)理骨干、實(shí)習(xí)護(hù)士、新護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、近期遭遇生活事件的護(hù)士。
（二）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療（護(hù)理）核心制度、護(hù)理操作規(guī)程及崗位職責(zé)。
（三）病房針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)，結(jié)合本病房的工作特點(diǎn)，提出并落實(shí)具體、有效的護(hù)理管理措施，以保證病人的護(hù)理安全。
（四）護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)組織有關(guān)人員加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段的交接班管理和人員管理，根據(jù)病房的具體情況，科學(xué)合理安排人力，對(duì)重點(diǎn)時(shí)段的工作、人員、工作銜接有明確具體的要求，并在排班中體現(xiàn)。
（五）根據(jù)護(hù)士的能力和經(jīng)驗(yàn)，有針對(duì)性地安排重點(diǎn)病人的護(hù)理工作，及時(shí)檢查和評(píng)價(jià)護(hù)理效果，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)病人的交接、查對(duì)和病情觀察，并體現(xiàn)在護(hù)理記錄中。
患者權(quán)益保護(hù)制度
1、尊重患者的知情權(quán)，讓患者了解各項(xiàng)護(hù)理計(jì)劃及措施，詳細(xì)提供各種不同護(hù)理方案的優(yōu)劣點(diǎn)及所需費(fèi)用，允許患者做適當(dāng)?shù)倪x擇。
2、執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作前，應(yīng)向患者講解該項(xiàng)操作的目的、意義、注意事項(xiàng)以及可能由此帶來(lái)的不適，取得患者合作。
3、特殊護(hù)理操作前，護(hù)士應(yīng)詳細(xì)告知，并請(qǐng)患者或代理人簽字。
4、患者的特殊治療或容易引起患者異議的處置、特殊護(hù)理材料的應(yīng)用、以及護(hù)理重要事項(xiàng)的溝通，均應(yīng)認(rèn)真記錄。既能使患者行使自己的知情權(quán)、選擇權(quán)，也能使醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為得到有效保護(hù)。
5、保護(hù)患者的隱私權(quán)，護(hù)士不得與無(wú)關(guān)人員談?wù)�、泄露患者的病情及個(gè)人資料，各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)，注意遮擋患者。
6、尊重患者的認(rèn)知權(quán)和知情權(quán)，護(hù)士及時(shí)解答患者對(duì)護(hù)理工作的疑問(wèn)，取得患者及家屬的理解與配合。
附件2
護(hù)理差錯(cuò)高危因素防范要點(diǎn)
1、各級(jí)護(hù)理管理人員對(duì)護(hù)理差錯(cuò)事故發(fā)生的高危因素作好相應(yīng)的防范措施。
2、高危環(huán)節(jié)控制：治療、病人流動(dòng)管理、工作交接、醫(yī)護(hù)合作性環(huán)節(jié)、新藥新技術(shù)應(yīng)用環(huán)節(jié)。
3、高危人群培訓(xùn)：輪轉(zhuǎn)護(hù)士、新職工；情緒狀況不良、業(yè)務(wù)能力欠缺者；護(hù)患交流欠缺者。
4、高危時(shí)段警示：繁忙、下班前、交接班、節(jié)假日等。
5、高危意識(shí)防范：主觀意識(shí)過(guò)強(qiáng)，缺乏安全意識(shí)，缺乏協(xié)作意識(shí)，法制觀念淡薄。
6、科內(nèi)安全隱患及差錯(cuò)情況在每月的護(hù)士長(zhǎng)工作例會(huì)上進(jìn)行分析，并采取相應(yīng)的措施。對(duì)易引起差錯(cuò)事故的工作環(huán)境及時(shí)進(jìn)行制度完善或流程改造。
7、各科制訂切實(shí)可行的防范措施：
（1）要求每位護(hù)士主動(dòng)查找護(hù)理安全隱患，護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行差錯(cuò)防范情景式提問(wèn)、分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)。
（2）護(hù)士長(zhǎng)排班合理（人員資源充足、業(yè)務(wù)力量分配合理）。
（3）建議護(hù)士建立工作記錄本，以防遺忘性差錯(cuò)。
（4）制訂各部門差錯(cuò)事故防范預(yù)案。
附件3
附件3
急診護(hù)理安全管理目標(biāo)及措施
目標(biāo)一：提高患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性
1、建立和完善急診患者身份識(shí)別制度，在一般治療操作前應(yīng)至少同時(shí)使用二種患者身份識(shí)別方法，實(shí)施者應(yīng)讓患者（或家屬）講述患者姓名，作為確認(rèn)的手段，以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。在緊急搶救的特殊情況下，應(yīng)由醫(yī)師護(hù)士共同核對(duì)患者身份，實(shí)施雙重檢查。
2、院前急救患者身份識(shí)別要求核對(duì)出車地點(diǎn)和聯(lián)系電話，確認(rèn)救治患者的身份。對(duì)“流浪乞討人員”可使用“無(wú)名氏年月日”的方式進(jìn)行識(shí)別。
3、對(duì)批量搶救人員使用腕帶，標(biāo)記患者的姓名、性別、年齡。
目標(biāo)二：提高急救用藥安全性
1、出車箱、搶救車急救藥品按要求定人負(fù)責(zé)、定位放置、額定數(shù)量、定期檢查，用后及時(shí)補(bǔ)充。
2、急救箱藥品必須標(biāo)識(shí)清楚，注明藥品名稱、劑量，定期檢查藥品有效期，即將過(guò)期藥品必須及時(shí)清理。
3、院前急救用藥時(shí)護(hù)士與醫(yī)生共同落實(shí)雙人核對(duì)工作，針劑藥品保留安瓿，回院核對(duì)后及時(shí)補(bǔ)充藥品；院前急救用藥后必須及時(shí)記錄在院前急救單上。
4、用藥前使用兩種識(shí)別方法準(zhǔn)確核對(duì)病人資料。
5、使用呼吸興奮劑、血管擴(kuò)張/收縮劑、鎮(zhèn)靜、止痛、催醒等藥物時(shí)嚴(yán)密觀察病情，監(jiān)測(cè)生命體征及藥物的不良反應(yīng)。
6、特殊用藥如使用血管擴(kuò)張劑需要掛“特殊藥品”標(biāo)識(shí)牌。
目標(biāo)三：正確使用除顫儀
1、除顫儀必須定人管理、定位放置、定期檢查維修保養(yǎng)，保證足夠電量，用后立即補(bǔ)充用物及進(jìn)行清潔整理；每周檢查儀器設(shè)備功能及保養(yǎng)清潔，并記錄在冊(cè)。
2、除顫儀有清晰明確的操作流程標(biāo)示牌，科室提供原始操作方法的依據(jù)（如說(shuō)明書）。
3、除顫前要去除或避開(kāi)患者身上金屬及導(dǎo)電物質(zhì)。
4、操作者必須嚴(yán)格遵守操作程序。
5、除顫后立即胸外心臟按壓，并觀察心電示波情況。
6、除顫后及時(shí)觀察電擊部位皮膚有無(wú)灼傷、疼痛等、以及心律失常、急性肺水腫等并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)積極處理。
目標(biāo)四：提高急診患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)水平
1、轉(zhuǎn)運(yùn)患者前應(yīng)進(jìn)行病情及傷情的評(píng)估，準(zhǔn)確分類，使用正確的運(yùn)輸工具。
2、制定危重患者及脊椎損傷患者搬運(yùn)操作流程。
3、危重患者搬運(yùn)及轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程，要注意患者或傷者的呼吸及臉部表情，監(jiān)測(cè)生命體征及病情變化。不明病情時(shí)，盡量不要移動(dòng)患者。
4、未排除有骨折及脊椎損傷患者必須做好固定再進(jìn)行搬運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程必須避免晃動(dòng)，疑有脊椎損傷者使用硬板擔(dān)架。
5、脊椎損傷患者搬運(yùn)時(shí)由3-4人動(dòng)作一致平放到擔(dān)架上或?qū)麊T平移到擔(dān)架上，用三角巾或其它寬布帶將患者固定在擔(dān)架上以防移動(dòng)。嚴(yán)禁一人抱肩一人抱腿的方法，以免造成脊柱扭轉(zhuǎn)、脊髓斷裂和下肢癱瘓的嚴(yán)重后果。
6、院前急救時(shí)根據(jù)病情建立靜脈通道后（最好使用留置針）再轉(zhuǎn)運(yùn)；轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程注意固定輸液位置，保持輸液通道開(kāi)放。
7、根據(jù)病情正確使用危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理單，危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)有專人護(hù)送，有記錄。
目標(biāo)五：提高院前心臟驟停搶救成功率
1、建立和完善心臟驟停的急救配合流程。
2、評(píng)估患者情況，準(zhǔn)備相應(yīng)的急救儀器、物品、藥品。
3、到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，合理擺放急救物品，以便搶救時(shí)取用。
4、迅速擺好體位，判斷呼吸、循環(huán)情況，實(shí)施CPR、除顫術(shù)。
5、準(zhǔn)確無(wú)誤執(zhí)行搶救的口頭醫(yī)囑：口頭醫(yī)囑護(hù)士必須復(fù)述后執(zhí)行。
6、轉(zhuǎn)運(yùn)途中做好病情的監(jiān)護(hù)。
目標(biāo)六：院前創(chuàng)傷患者的救護(hù)配合
1、建立院前創(chuàng)傷患者救護(hù)配合流程。
2、迅速做好傷情評(píng)估，合理準(zhǔn)備急救物品。
3、正確使用職業(yè)防護(hù)物品。
4、嚴(yán)格遵守創(chuàng)傷救護(hù)原則：先救命后治病，先止血后包扎，先固定后轉(zhuǎn)運(yùn)。
5、迅速判斷，協(xié)助醫(yī)生確定實(shí)施救護(hù)方案，確保救護(hù)人員及患者安全。
6、迅速建立有效靜脈通道，根據(jù)病情調(diào)節(jié)輸液速度。
7、轉(zhuǎn)運(yùn)途中做好生命體征的觀察。
目標(biāo)七：建立與完善突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案
1、完善突發(fā)事件各種應(yīng)急預(yù)案。
2、根據(jù)突發(fā)事件的分級(jí)合理調(diào)配人力、物力、搶救物品、藥品，保證搶救工作的順利完成。
3、現(xiàn)場(chǎng)查看應(yīng)急護(hù)理人員的通訊情況。
4、出現(xiàn)突發(fā)事件時(shí)護(hù)士能夠按照應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行處理。
5、報(bào)告程序及時(shí)限：當(dāng)護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)。
6、與有關(guān)部門協(xié)調(diào),完善急救綠色生命通道,建立院前急救——院內(nèi)各部門的協(xié)調(diào)一條龍服務(wù)體系。
附件4
手術(shù)護(hù)理安全管理目標(biāo)及措施
目標(biāo)一：嚴(yán)防手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤
1、建立使用腕帶作為手術(shù)病人身份識(shí)別標(biāo)示的制度。
2、手術(shù)病人接送程序嚴(yán)格遵守《鄖縣中醫(yī)院護(hù)理管理手冊(cè)》中的手術(shù)病人查對(duì)制度、交接班制度，提高對(duì)手術(shù)病人基本信息掌握的準(zhǔn)確性。
3、按照制度與規(guī)范，術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作標(biāo)示，并主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與認(rèn)定，避免錯(cuò)誤的病人、錯(cuò)誤的部位，實(shí)施錯(cuò)誤的手術(shù)。
4、按照術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容，病區(qū)與手術(shù)室護(hù)士對(duì)患者身份與手術(shù)名稱核對(duì)、術(shù)前準(zhǔn)備及帶入手術(shù)室物品清點(diǎn)等三個(gè)部分進(jìn)行交接核查。
5、按照手術(shù)安全核對(duì)內(nèi)容，在麻醉、手術(shù)開(kāi)始實(shí)施前，由手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)/巡回護(hù)士執(zhí)行最后確認(rèn)程序后，方可開(kāi)始實(shí)施麻醉、手術(shù)�！�
目標(biāo)二：嚴(yán)防手術(shù)物品遺留體內(nèi)
1、建立手術(shù)物品清點(diǎn)制度。
2、按照《手術(shù)護(hù)理記錄單》中“手術(shù)器械敷料登記表”的內(nèi)容，在手術(shù)開(kāi)始前后，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量（包括器械的螺釘、螺帽），并逐項(xiàng)準(zhǔn)確記錄。
3、器械護(hù)士應(yīng)做到在使用各種器械、敷料前、后均檢查其完整性。
4、及時(shí)清點(diǎn)并記錄手術(shù)中追加的器械、敷料。
5、關(guān)閉空腔臟器、關(guān)閉切口前、后，器械護(hù)士交接時(shí)，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無(wú)誤，告之醫(yī)師，方可關(guān)閉切口。
6、清點(diǎn)手術(shù)物品時(shí)必須是兩位護(hù)士按照相同次序，完全攤開(kāi)紗布并同時(shí)發(fā)出聲音核對(duì)，必須使用有X光顯影的紗布，臺(tái)上紗布不得剪切，不得拿出手術(shù)間外。
7、建立嚴(yán)防手術(shù)物品遺留體內(nèi)的應(yīng)急預(yù)案，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與術(shù)前不符，立即告知醫(yī)生，并仔細(xì)查找，必要時(shí)征求手術(shù)醫(yī)師意見(jiàn)采取適當(dāng)措施如借助X光查找，并在《手術(shù)護(hù)理記錄單》的“術(shù)中特殊記錄”欄中記錄備案。
目標(biāo)三：嚴(yán)防病人意外傷發(fā)生
1、防墜床：擇期手術(shù)、病情穩(wěn)定的病人必須由病房護(hù)士護(hù)送至手術(shù)室，急、危、重病人必須由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和病房護(hù)士共同護(hù)送；對(duì)病人術(shù)前的墜床風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，不得讓任何手術(shù)病人徒步走入手術(shù)室間；低風(fēng)險(xiǎn)病人以輪椅運(yùn)送，中度風(fēng)險(xiǎn)以上病人以車床運(yùn)送，并確保上好床欄，不得讓有風(fēng)險(xiǎn)的病人獨(dú)自留在等候室內(nèi)；在全身麻醉的誘導(dǎo)期和復(fù)蘇期這2個(gè)高危期必須保證有人在病人身邊看護(hù)。
2、防管道脫落：嚴(yán)格遵守各管道護(hù)理原則；轉(zhuǎn)移病人過(guò)床、全身麻醉誘導(dǎo)期、復(fù)蘇期的三階段進(jìn)行管道評(píng)估；轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)各級(jí)人員分工明確：如麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)氣管插管或鼻咽通氣道、巡回護(hù)士負(fù)責(zé)其余各類管道，運(yùn)輸人員負(fù)責(zé)平車的安全；對(duì)護(hù)士做好妥善固定靜脈通道及各種引流管道的相關(guān)培訓(xùn)。
目標(biāo)四：手術(shù)體位安全舒適
1、建立各種手術(shù)體位擺放的操作規(guī)程。
2、擺置體位時(shí)使用合適的手術(shù)床配件及足夠的抗壓軟墊。對(duì)糖尿病、嬰幼兒、老人、消瘦、水腫、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)等壓瘡高危病人，應(yīng)采取抗壓軟墊保護(hù)受壓部位。
3、在不影響麻醉醫(yī)生操作和麻醉效果的情況下，鼓勵(lì)清醒病人參與體位擺放過(guò)程。
4、截石位、側(cè)臥位、俯臥位、牽引體位等特殊手術(shù)體位的病人恢復(fù)平臥位時(shí)，應(yīng)有2人以上協(xié)助；操作上述體位的護(hù)士必須接受過(guò)體位擺放的訓(xùn)練。
5、正確使用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，根據(jù)病人的病情、年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中可能出現(xiàn)的各種風(fēng)險(xiǎn)情況等對(duì)受壓部位的皮膚進(jìn)行評(píng)估并采取相應(yīng)的保護(hù)措施。
6、建立壓瘡報(bào)告制度和程序。術(shù)后發(fā)生不可避免壓瘡時(shí)有記錄及相應(yīng)的措施，并上報(bào)護(hù)理部。
7、建立圍手術(shù)期的健康教育與評(píng)估，通過(guò)術(shù)前訪視，了解并評(píng)估患者的病情、需求，針對(duì)性選擇合適的體位及保護(hù)用具，通過(guò)術(shù)后隨訪評(píng)價(jià)手術(shù)體位的安全、舒適及并發(fā)癥，達(dá)到持續(xù)質(zhì)量的改進(jìn)。
目標(biāo)五：提高用藥安全
1、建立、健全藥品管理制度、安全用藥管理制度。
2、注射藥、靜脈輸液、消毒液必須嚴(yán)格分開(kāi)放置，標(biāo)識(shí)清晰；看起來(lái)或聽(tīng)起來(lái)類似的藥物分開(kāi)放置；手術(shù)室不得存放不能直接使用的高濃度外用藥物，包括消毒劑。
3、有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品要嚴(yán)格管理。
4、手術(shù)臺(tái)上所有的藥物、盛藥物的容器(如注射器、杯子、碗)必須有明確的標(biāo)簽，標(biāo)簽上注明藥物名稱，濃度，劑量。在第一種藥物未做好標(biāo)示前，不可加第二種藥物上臺(tái)。
5、所有麻醉藥物、臺(tái)下用藥必須粘貼標(biāo)簽，標(biāo)簽上注明藥物名稱，濃度，劑量，有效期，并有準(zhǔn)備/抽取藥物者與核對(duì)者簽名。
6、每臺(tái)手術(shù)病人設(shè)立術(shù)中輸液卡，記錄輸液時(shí)間、輸液名稱、量、及加入輸液中的藥物名稱、劑量，雙人核對(duì)并簽名。
7、建立搶救用藥記錄本，記錄搶救時(shí)執(zhí)行口頭醫(yī)囑的藥物名稱、劑量、用法及各項(xiàng)緊急處置的內(nèi)容和時(shí)間，保留搶救用品，事后由醫(yī)護(hù)雙方進(jìn)行確認(rèn)核查。
目標(biāo)六：嚴(yán)防手術(shù)患者低體溫
1、術(shù)前、術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)患者過(guò)程中做好保暖工作。
2、患者進(jìn)入手術(shù)間前1小時(shí)室溫應(yīng)適當(dāng)調(diào)高（以26～28℃為宜），如非手術(shù)特殊需要，整個(gè)手術(shù)過(guò)程室溫應(yīng)恒定在22～24℃之間，濕度以50%—60%為宜。新生兒及早產(chǎn)兒室溫宜保持在27～29℃。
3、安全、有效使用各種保溫用具，但應(yīng)避免造成燙傷。
4.輸入液體、新鮮全血和成分血輸入時(shí)應(yīng)掌握溫度，以37 ℃左右為宜。
4、術(shù)中有體腔大面積暴露的患者（如胸腔、腹腔手術(shù)等），如非手術(shù)特殊需要，沖洗液宜加溫至36～37℃后才供應(yīng)手術(shù)臺(tái)上使用。
5、對(duì)護(hù)士進(jìn)行手術(shù)患者保暖的相關(guān)知識(shí)及工具使用的培訓(xùn)。
目標(biāo)七：安全、正確留置手術(shù)標(biāo)本
1、建立標(biāo)本留置、送檢的制度及操作流程。
2、標(biāo)本儲(chǔ)存間應(yīng)具有獨(dú)立功能，設(shè)立手術(shù)標(biāo)本存放專柜，標(biāo)本留置液應(yīng)由醫(yī)院藥劑科或藥廠統(tǒng)一配制。
3、器械護(hù)士妥善保管手術(shù)中切下的任何組織，嚴(yán)防丟失或弄錯(cuò)標(biāo)本。對(duì)不用送檢的標(biāo)本，按病理性廢棄物處理。
4、標(biāo)本袋外粘貼標(biāo)簽，標(biāo)簽上應(yīng)注明病人姓名、科別、住院號(hào)、標(biāo)本名稱及留置日期。
5、冰凍切片或需要新鮮活體組織時(shí)，巡回護(hù)士應(yīng)立即將標(biāo)本放入密實(shí)袋或干凈容器中，貼上標(biāo)簽，標(biāo)簽上注明病人姓名、科別、住院號(hào)、標(biāo)本的名稱、數(shù)量，連同病理單及時(shí)送病理科，并與病理科做好簽收手續(xù)，立即送檢。
6、建立標(biāo)本送檢登記本，留置標(biāo)本及送病理檢查應(yīng)有雙人核對(duì)并簽名，專人定時(shí)送檢。
目標(biāo)八：嚴(yán)防手術(shù)室的醫(yī)院感染
1、建立、健全手術(shù)室消毒隔離相關(guān)的各項(xiàng)規(guī)章制度，包括消毒隔離制度、醫(yī)療廢物管理制度、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度等，并嚴(yán)格執(zhí)行。
2、手術(shù)室應(yīng)根據(jù)功能區(qū)域和消毒隔離要求劃分為無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)。各區(qū)域之間有清晰的標(biāo)志，不同區(qū)域之間應(yīng)設(shè)隔斷門。
3、手
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