鄖縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療安全自查報告
市、縣衛(wèi)生局：
為了認真貫徹落實全國、全省和全市安全生產(chǎn)工作會議精神，開展全市穩(wěn)定安全信訪問題“大接訪、排查、大化解”突擊月活動，進一步加強我院醫(yī)療安全管理，有效防范和化解醫(yī)療服務中不安定因素，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。醫(yī)院高度重視組織醫(yī)療、藥劑、護理、院感、器械、總務、保衛(wèi)等相關科室自查，現(xiàn)將自查情況報告如下：
（一）加強領導，完善制度職責：為了有效開展醫(yī)療安全管理工作，醫(yī)療成立了以院長為第一責任人的醫(yī)療安全管理領導小組，形成了醫(yī)療、職能科、臨床科室三級醫(yī)療安全管理體系，分工明確、各司其責。同時圍繞各醫(yī)療環(huán)節(jié)安全管理工作，制訂了一系列醫(yī)療安全管理制度，制訂醫(yī)療事故糾紛防范處理工作預案，明確了事故糾紛處理程序。
（二）制訂有醫(yī)療質(zhì)量安全管理年度工作計劃及考核方案，采取平時抽查，定期檢查的形成每月對醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全進行檢查考核，及時總結(jié)評價，嚴格落實獎懲機制，并針對問題認真開展持續(xù)改進工作。
（三）定期開展醫(yī)療安全教育工作。適時組織職工開展醫(yī)療安全教育培訓工作，不斷強化質(zhì)量安全意識。
（四）完善醫(yī)療事故糾紛防范處理機制，對醫(yī)療安全隱患及時排查，及時處理化解醫(yī)患矛盾。
（五）嚴格執(zhí)行并督導落實醫(yī)療核心制度，加強環(huán)節(jié)與終未質(zhì)量安全管理工作，認真落實新業(yè)務、新技術(shù)開展準入工作，加強手術(shù)分級管理工作，確保臨床業(yè)務開展安全有效。
（六）認真落實病原微生物安全管理制度，加強輸血安全管理，強化對毒、麻藥品臨床審批使用管理工作。
近年來，我院嚴格遵守《藥品法》和《麻醉藥品和精神藥品管理條例》的有關規(guī)定，加強對麻醉藥品和精神藥品的使用管理工作，結(jié)合我院工作實際，以及醫(yī)院管理年和優(yōu)秀中醫(yī)院評審相應制訂完善了醫(yī)院《麻醉藥品使用及管理制度》、《住院麻醉藥品及麻醉藥品處方管理規(guī)定》、《精神藥品使用及管理制度》，并組織了醫(yī)院內(nèi)相關使用、管理人員進行了麻醉藥品和精神藥品有關知識的培訓，同時參加了鄖縣衛(wèi)生局組織的相關培訓與考核。參加培訓的12人全部取得了合格證書。
在實際工作中從取得麻醉藥品和精神藥品使用處方權(quán)醫(yī)師的處方開具到藥房調(diào)劑各環(huán)節(jié)做到了嚴格的遵章受制，真正做到了專人負責，專柜加鎖，專用賬冊，專用處方，專冊登記的五專管理。逐日清楚，責任明確。麻醉藥品和第一類精神藥品的處方單獨存放，按月匯總，保存至少三年。麻醉藥品和第一類精神藥品的保管醫(yī)院專門添置了兩個保險柜，二類精神藥品添置了專用鐵柜，實行專用賬冊登記，每日消耗統(tǒng)計做到賬務相符。
藥劑科根據(jù)醫(yī)院績效考核方案的規(guī)定，平時不定期對麻醉藥品和精神藥品進行抽查，每月對麻醉精神毒性藥品等特殊管理的藥品進行一次清理盤點，均做到了賬務相符，通過對處方的分析，沒有發(fā)現(xiàn)不合理及超范圍的現(xiàn)象。在每年組織的年終檢查和平時藥檢部門、公安部門的相關檢查中，我院特殊藥品使用管理工作受到了好評。
（七）院感安全管理進一步加強
1、每月組織一次大檢查并且和平時抽查相結(jié)合，把存在的問題在會上通報并限期整改。并且兌現(xiàn)了績效考核制度，對存在的問題給予相應的經(jīng)濟處罰。
2、院感監(jiān)測一月一次，重點科室和重點區(qū)域的工作人員手、空氣、物體表面、使用中的消毒劑、無菌器械浸泡液等。
3、培訓工作各科室每月一次，院感辦一季度組織1次，并且有培訓記錄。
4、檢驗科制訂了制度及醒目標記。
但目前存在的情況。
1、由于本院房屋緊張，故手術(shù)室、婦產(chǎn)科的布局和設施不健全，存在一定的安全隱患。
2、五官科的設施不全，衛(wèi)生狀況差。
3、感染性疾病科沒有單獨設科，腸道門診和發(fā)熱門診不能有獨立的通道。
（八）護理安全管理措施得到有效落實。
1、加強護理安全二級監(jiān)控管理，科室和護理部每月進行護理安全隱患查擺及做好護理差錯缺陷、護理投訴的歸因分析。
2、嚴格執(zhí)行護理核心制度。
3、加強對護生的管理，明確帶教老師的安全管理責任，杜絕嚴重差錯及事故的發(fā)生。
4、強化護士長對科室硬件設施的常規(guī)檢查意識，平時加強對性能及安全性的檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題及時維修，保持設備的完好。
5、建立檢查、考評、反饋制度，設立可追溯機制，護理部經(jīng)常深入各科室檢查、督促、考評。考評方式以現(xiàn)場考評護士及查看病人、查看記錄、聽取醫(yī)生意見，發(fā)現(xiàn)護理工作中的問題，提出整改措施。
6、進一步規(guī)范護理文書書記，從細節(jié)上抓起，加強對每份護理文書采取質(zhì)控員——護士長——護理部的三級考評制度，定期進行護理記錄缺陷分析與改進，增加出院病歷的缺陷扣分權(quán)重。
7、進一步完善《護理安全管理制度》和《護理風險預案》，定期組織急救演練。
（九）醫(yī)療儀器及壓力容器安全檢查按制度進行
1、維修人員需定期（每月一次）檢查儀器的用電安全、周圍環(huán)境安全和儀器本身的安全性及接地情況。
2、直接作用于病人的設備要確保用電安全，確保接地正常，陳舊儀器的安全必須更加認真檢查，以確保安全。
3、壓力容器除用電安全外，必須檢查壓力容器的耐壓指數(shù)，嚴格按使用壽命更新，不可過期使用。
4、所有設備使用中出現(xiàn)任何異常情況，應立即關機，通知設備科維修，確保安全后再使用。嚴禁異常情況繼續(xù)使用，尤其是直接作用于病人的儀器設備。發(fā)現(xiàn)一次對當事人罰款100元，并通報各科室。
鄖縣中醫(yī)院
二ΟΟ九年七月二十五
